把自己的醫(yī)保卡轉(zhuǎn)借他人，拿醫(yī)保卡兌付現(xiàn)金或購買日用品，自稱“醫(yī)療機構(gòu)”免費體檢送好禮，拿老人醫(yī)保卡掛名住院……注意了！這些行為都涉嫌醫(yī)保詐騙！針對全市目前醫(yī)保基金監(jiān)管中存在的突出問題，自8月15日起，在全市范圍內(nèi)深入開展欺詐騙保“十項整治”行動。

聚焦“以老養(yǎng)醫(yī)”問題 常態(tài)化開展專項整治

(資料圖片)

全面梳理排查轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)舉辦或收購養(yǎng)老機構(gòu)等情況，建立養(yǎng)老機構(gòu)管理、服務(wù)人員臺賬，檢查相關(guān)手續(xù)是否合規(guī)，界限是否清晰，醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)之間是否存在利益輸送等情況。重點整治有組織安排養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)老人高頻就醫(yī)，套取、騙取醫(yī)保基金等違法違規(guī)行為。完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，把好醫(yī)保定點“準入關(guān)”。醫(yī)養(yǎng)區(qū)域設(shè)置不清、管理混亂的不予醫(yī)保定點。已納入醫(yī)保定點的，督促限期整改。

聚焦“以困養(yǎng)醫(yī)”問題 常態(tài)化開展專項整治

加強對醫(yī)療救助對象人員就醫(yī)情況數(shù)據(jù)分析和監(jiān)測，將接診住院病人中醫(yī)療救助對象占比明顯高于正常水平的醫(yī)療機構(gòu)列為重點監(jiān)管對象，督促其限期整改，重點整治有組織拉攏病人住院，現(xiàn)金（實物）返還或減免自付費用等違規(guī)行為，以及過度利用、濫用醫(yī)療救助對象醫(yī)保政策，虛支、冒領(lǐng)醫(yī)保基金等違法違規(guī)行為。探索實施醫(yī)療救助對象住院按區(qū)域規(guī)劃定點管理。

聚焦高頻就醫(yī)問題 常態(tài)化開展專項整治

通過數(shù)據(jù)分析，對收治異常頻繁住院患者的醫(yī)療機構(gòu)開展專項檢查，開展誘導(dǎo)、誤導(dǎo)或有目的安排醫(yī)療救助對象虛假住院、掛床住院、超期住院、頻繁住院人員調(diào)查走訪，不符合入院指征且高頻住院的參保患者暫停其醫(yī)保住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，實行手工報銷。對違規(guī)、虛假開具診斷、檢查證明的醫(yī)保醫(yī)師暫停醫(yī)保處方資格。對住院患者群體過分集中、占比較高、明顯異常的醫(yī)療機構(gòu)暫停醫(yī)保協(xié)議，并開展專項檢查整頓。排查醫(yī)托線索、調(diào)查入院過程，重點查處是否有掛床住院、降低住院門檻等情況。

聚焦高值耗材問題 常態(tài)化開展專項整治

通過數(shù)據(jù)篩查，梳理醫(yī)療機構(gòu)高值耗材使用情況，重點檢查是否將醫(yī)保目錄外的耗材串換成目錄內(nèi)的耗材進行報銷，是否同品種耗材采購來源單一以及全部采購?fù)贩N高價耗材，是否將低值收費耗材串換成高值收費耗材或者將未實際使用的醫(yī)用高值耗材計入患者醫(yī)療費用等情形。

聚焦高價藥品問題 常態(tài)化開展專項整治

對醫(yī)保結(jié)算費用排名靠前的藥品使用情況進行監(jiān)測，通過調(diào)取醫(yī)療機構(gòu)進銷存記錄和財務(wù)賬目進行比對，核實藥品的真實使用記錄。重點檢查是否同品種藥品采購來源單一以及全部采購?fù)贩N高價藥品，是否存在無指征使用藥品、濫用藥品等情形。

聚焦違規(guī)收費問題 常態(tài)化開展專項整治

對照省醫(yī)保局、省衛(wèi)健委公布的《江蘇省醫(yī)療服務(wù)價格項目目錄》和省醫(yī)保局公布的《定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)收費行為目錄》，重點對醫(yī)療機構(gòu)是否存在超標準收費、重復(fù)收費、串換收費、超限定支付范圍使用藥品，村衛(wèi)生室高頻集中刷卡、分解處方診療套取醫(yī)保基金，藥店串換藥品銷售、未憑處方銷售處方藥品等違規(guī)行為開展專項檢查。

聚焦違規(guī)轉(zhuǎn)診問題 常態(tài)化開展專項整治

開展異地就醫(yī)備案“回頭看”，對2022年以來備案病種進行梳理，確定不合規(guī)轉(zhuǎn)診備案病種，調(diào)查經(jīng)辦人員辦理過程，依法依規(guī)追究相關(guān)人員責(zé)任；對擁有轉(zhuǎn)診權(quán)限的定點醫(yī)療機構(gòu)開展檢查，檢查結(jié)果與預(yù)算總額和年終清算掛鉤。重點整治非必須、不合理轉(zhuǎn)外就醫(yī)行為，人情備案、事后備案、違規(guī)備案等亂作為現(xiàn)象，引導(dǎo)備案病種清單之外的常見病在市內(nèi)分級合理診療。

聚焦誘導(dǎo)住院問題 常態(tài)化開展專項整治

對定點醫(yī)療機構(gòu)住院數(shù)據(jù)信息進行篩查，篩查住院頻次較高、入院時間較為集中、出院結(jié)算金額接近的疑似違規(guī)住院結(jié)算數(shù)據(jù)，對可疑線索開展現(xiàn)場核查、病歷審查、走訪調(diào)查、突擊檢查，重點打擊利用“包吃包住、免費體檢、車接車送”等名義或通過“有償推薦”等方式，誘導(dǎo)不符合住院指征的參保群眾住院騙取醫(yī)保基金的行為。

聚焦高套分值問題 常態(tài)化開展專項整治

建立日常病案審核機制，通過智能監(jiān)管系統(tǒng)，運用大數(shù)據(jù)技術(shù)，對定點醫(yī)療機構(gòu)病例組合指數(shù)增長率異常、偏差病例數(shù)量占比異常、總分值增長率異常、例均分值增長率異常等進行數(shù)據(jù)分析，篩查高套分值病例，組織專家評審，確認高套分值違規(guī)行為，加大處罰力度，實行違規(guī)金額、預(yù)算總額“雙扣雙減”，狠剎技術(shù)手段違規(guī)。

聚焦醫(yī)保基金使用腐敗問題 常態(tài)化開展專項整治

針對醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)保基金，公立醫(yī)療機構(gòu)無正當(dāng)理由不通過醫(yī)藥集中采購平臺采購藥品和耗材，誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或虛假就醫(yī)，虛記精神狀況監(jiān)測、血液透析、針灸、推拿等診療服務(wù)次數(shù)，篡改腫瘤患者基因檢測結(jié)果，引導(dǎo)患者到院外自費購買藥品等過程中的腐敗問題進行重點整治。（趙欣 沙俊香）

關(guān)鍵詞：